PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)

Es un producto biológico, normalmente elaborado por las plaquetas, cumple funciones muy importantes dentro de ellas: estimular la regeneración de celular de su entorno, lo cual puede ser aprovechado para contrarrestar los efectos del deterioro celular (envejecimiento), también estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos y producción de nuevo tejido. (Reparación de heridas y cicatrices).Es decir, cumplen un efecto reparador que se aprovecha para el rejuvenecimiento facial o rejuvenecimiento cutáneo, tratamiento cicatrices, tratamiento quemaduras, entre otros.En años recientes se ha incrementado su uso en problemas de las articulaciones debido a sus efectos antinflamatorios y regenerativos por ejemplo en el tratamiento de osteoartrosis de rodilla.

Hueso y articulaciones

Históricamente las primeras aplicaciones terapéuticas del PRP comenzaron en el campo de la cirugía dental y maxilofacial como compactante y sellante de implantes óseos. Estas propiedades osteointegradoras llamaron la atención de algunos cirujanos ortopédicos que vieron en el PRP un adyuvante idóneo para acortar los tiempos de recuperación de ciertas cirugías. Este efecto osteoinductor y sellante es todavía hoy objeto de controversia en algunos foros, pero no deja de ser la virtud más consistente y valiosa del PRP para muchos de sus defensores.

Lo cierto es que la composición del PRP contiene múltiples factores, la mayoría de los cuales ha demostrado individualmente un potente efecto anabólico óseo. El potencial osteoinductor del factor de crecimiento derivado de plaquetas ha sido contrastado en sobradas ocasiones de tal manera que algunos autores han especulado con su utilización clínica (especialmente la isoforma BB) en la osteoporosis y en la consolidación del callo de fractura34.

Una de las propiedades más conocidas del factor de crecimiento epidérmico (EGF) es su capacidad para expandir poblaciones de células madres totipotenciales. Además de expandir estas poblaciones, el EGF también es capaz de diferenciar estas células al linaje osteoblástico, favoreciendo de este modo notablemente la osteogénesis. El factor de crecimiento fibroblástico (FGF) es un clásico y potentísimo estimulador de la diferenciación y de la activación osteoblástica cuyo potencial anabólico óseo se debe, en gran medida, a la activación de la vía Wnt37.

En conejos, el FGF se ha utilizado con éxito para el tratamiento de la osteonecrosis de cadera evitando, no sólo el colapso cefálico, sino también el desarrollo de la coxartrosis secundaria. En seres humanos, el FGF acelera notablemente la formación del callo de fractura acortando el tiempo de descarga de pacientes con osteotomía de tibia. El factor de crecimiento transformativo β (TGF β) es un FC ampliamente involucrado en el anabolismo óseo y condral40.

Sin embargo, la superfamilia del TGF β es un complejo entramado de factores y de receptores que, en virtud de distintas circunstancias, pueden convertir a esta molécula también en un poderoso estimulador osteoclástico determinante, por ejemplo, de la agresividad ósea del mieloma múltiple41 y de ciertas metástasis esqueléticas42.

El conjunto de todas estas evidencias parece indicar que, en virtud de su composición, el PRP reúne cualidades idóneas para desempeñar un potente papel osteoinductor, capaz de acelerar la consolidación de fracturas o de osteointegrar rápida y eficientemente distintos tipos de implantes óseos. Sin embargo, la literatura no es unánime en ponderar estas hipotéticas propiedades beneficiosas del PRP.

Las concentraciones relativas de cada FC, su activación previa, su pauta de administración, el tipo de lesión o el microambiente sobre el que actúen, parecen factores determinantes para que las cualidades osteoinductoras de los FC se puedan traducir en beneficios clínicos reales del PRP.

Plasma rico en plaquetas y osteoartritis de rodillas

La aplicación del PRP al tratamiento de la osteoartritis de rodilla puede considerarse una indicación terapéutica relativamente reciente que focaliza, sin duda, la mayor parte de su investigación clínica actual. Esta nueva indicación ha dado pie a múltiples estudios en los 3 últimos años, tanto controlados como abiertos. Entre los primeros destaca el trabajo de un grupo español pionero en el uso terapéutico del PRP y poseedor de amplia experiencia14.

Se trata de un estudio retrospectivo realizado sobre 60 pacientes con osteoartritis de rodillas, seguidos durante 5 semanas. En este estudio se comparó el efecto terapéutico del PRP con el ácido hialurónico de alto peso molecular (AHAPM).

Los autores trataron a 30 pacientes con una infiltración semanal (durante 3 semanas) de PRP activado y a un número similar con una dosis única de AHAPM. Se consideró respondedores a aquellos con una disminución del WOMAC dolor ≥40% respecto a basal. Los autores encontraron al final del seguimiento un 33% de respondedores al PRP y un 10% al ácido hialurónico. De alguna manera sorprende un porcentaje tan bajo de respondedores a la viscosuplementación, que tiene documentados en la literatura porcentajes de respuesta muy superiores a los reportados en este ensayo56. Indudablemente, una respuesta tan pobre del grupo control favorece al PRP en el análisis comparativo de los autores.

Probablemente, este análisis hubiera sido más veraz y de mayor relevancia clínica de haberse empleado un seguimiento más largo que permitiera al AHAPM desarrollar completamente el potencial analgésico acreditado en sus ensayos de eficacia57. En favor de los resultados de este estudio cabe destacar que por primera vez se especifican las concentraciones relativas de los FC contenidos en el plasma infiltrado; y también que es el único trabajo publicado que explícitamente utiliza un PRP libre de leucocitos, hecho de gran importancia para algunos autores.

Muy recientemente otro nuevo estudio, con un mayor número de pacientes, compara de nuevo el efecto del PRP con el del ácido hialurónico. Se trata de un nuevo ensayo comparativo sobre 150 pacientes con osteoartritis de rodillas, seguido durante 6 meses. Se establecieron 3 brazos de tratamiento con 50 pacientes cada uno: PRP activado (una infiltración cada 21 días), AHAPM (dosis única) y ácido hialurónico de bajo peso molecular (AHBPM) (dosis única). Se analizó el efecto sobre la escala analógica visual de calidad de vida referente a estado de salud (EQ VAS) y la funcionalidad de la rodilla utilizando el International Knee Documentation Comiteeindex (IKDC).

Al final del seguimiento, los autores reportaron una mejor respuesta de ambos índices en los pacientes tratados con PRP que en los tratados con AHAPM o AHBPM (p<0,005). En todos los grupos, la respuesta fue mejor en los pacientes más jóvenes y en aquellos que tenían una osteoartritis más incipiente. Como en el trabajo anterior, el análisis comparativo no resulta del todo equitativo sesgando, en este caso, claramente la comparación con el AHBPM. La utilización de un tratamiento control a dosis infra terapéuticas, como en este caso el AHBPM59, favorece en la comparación a la intervención que se pretende analizar (PRP).

Además de este sesgo, la falta de aleatorización y de enmascaramiento restan credibilidad al análisis que, por otro lado, emplea unas medidas de desenlace poco habituales y de dudosa capacidad discriminativa para la osteoartritis de rodilla ya que el IKDC, por ejemplo, es un índice originariamente concebido para el análisis de inestabilidades ligamentarias de rodilla. Algunas series de pacientes con osteoartritis de rodillas, tratados con éxito con PRP, han sido comunicadas también en los últimos años. La serie más numerosa pertenece a un grupo español que incluyó a 261 pacientes tratados con 3 infiltraciones de PRP activado cada 15 días (no se detalla volumen infiltrado), a los que se siguió durante 6 meses.

Evaluaron VAS, WOMAC (dolor, rigidez y clase funcional), Lequesme y SF-36 (basal y a los 6 meses). En sus resultados, los autores comunicaron mejoría de todas las medidas desenlace, con porcentajes (con respecto a basal) que oscilaban entre el 8,4 del SF-36 y el 30,7 en la subescala de dolor del WOMAC. Otra serie, con un seguimiento más largo, incluyó a 100 pacientes con osteoartritis de rodillas tratados y seguidos durante un año 15.

En este trabajo, que emplea también 3 dosis de PRP activado administrada cada 3 semanas, los autores encontraron una mejora significativa del EQ VAS y el IKDC que, aunque fue más marcada en los primeros 6 meses, se mantuvo al año. Al igual que en otros estudios del mismo grupo, los pacientes con mayor beneficio fueron los jóvenes y los que tenían una artrosis menos evolucionada.

Finalmente, cabe hacer mención a un último trabajo que evalúa el efecto del PRP en 14 pacientes con gonartrosis refractaria propuestos para recambio protésico62. Se incluyeron pacientes con osteoartritis de rodillas refractarios al tratamiento conservador (AINE, rehabilitación, acupuntura, férulas correctoras, infiltraciones de corticoides o de ácido hialurónico) que fueron tratados con 3 dosis de PRP activado (una al mes).

Se observó el efecto al año sobre el VAS y el KneeInjury & Osteoartrhitis Outcome. Los autores observaron una mejoría lineal del VAS y del KneeInjury & Osteoartrhitis Outcome en el 60% de los pacientes al final del seguimiento. Aunque un 40% de los pacientes no mejoró, ninguno tuvo que ser intervenido quirúrgicamente durante el estudio.
En ninguno de los 5 trabajos anteriormente mencionados se comunicaron efectos adversos significativos, salvo un pequeño dolor local pos punción.

Conclusiones

El PRP es una novedosa herramienta terapéutica que cuenta con argumentos a favor y en contra para su uso en el espectro terapéutico del reumatólogo. Sus defensores ponderan entre sus máximas virtudes su naturaleza autóloga como garantía de inocuidad y de un excelente perfil de seguridad. Si bien la tolerancia a la infiltración de PRP es excelente y su seguridad a corto plazo también, su perfil de seguridad a largo plazo es todavía incompleto o, al menos, incierto.

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